Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (by pass καρδιάς) με στέρνοτομη ή με ελάχιστα επεμβατική χειρουργική
Στεφανιαία νόσος. Τι είναι.
Η στεφανιαία νόσος ή αθηροσκληρωτική καρδιοπάθεια ή ισχαιμική καρδιοπάθεια είναι η νόσος των αρτηριών της καρδιάς. Είναι αυτό που στην καθομιλουμένη αναφέρουμε ως <<βουλωμένες αρτηρίες>>. Οι στεφανιαίες αρτηρίες είναι τα αγγεία τα οποία μεταφέρουν το αίμα και επομένως το οξυγόνο στον καρδιακό μυ. Τα αγγεία αυτά φυσιολογικά δεν παρουσιάζουν αποφράξεις και είναι ελεύθερα στη ροή του αίματος. Το βούλωμα ή φράξιμο των αγγείων αυτών προκαλείται από την εναπόθεση αθηροσκληρωτικών πλακών που αποτελούνται κυρίως από χοληστερίνη. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την δημιουργία αυτών των πλακών που φράζουν τα αγγεία της καρδιάς είναι η υπερχοληστεριναιμία, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση και η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού στεφανιαίας νόσου δηλαδή αν υπάρχει μέλος της οικογένειας που πάσχει ή έπασχε από τη συγκεκριμένη νοσο, πατέρας μητέρα και τα λοιπά. Η παρουσία των παραπάνω παραγόντων οδηγεί στην δημιουργία των αθηρωματικών πλακών οι οποίες σιγά σιγά με το πέρασμα του χρόνου φράζουν τα αγγεία της καρδιάς προκαλώντας μείωση της παροχής αίματος στον καρδιακό μύ σε μιά κατάσταση η οποία ονομάζεται ισχαιμία προκαλώντας συμπτώματα όπως πόνος στο στήθος τη λεγόμενη στηθάγχη ή ακόμα στη χειρότερη των περιπτώσεων όταν επέλθει ολική απόφραξη των αγγείων το λεγόμενο έμφραγμα. Μελέτες έχουν δείξει ότι η στεφανιαία νόσος είναι η νόσος με τη μεγαλύτερη θνησιμότητα καθώς πρόκειται για μια πολύ ύπουλη ασθένεια η οποία μπορεί να εξελίσσετα δεκαετίες ολόκληρες χωρίς να δίνει σημάδια και ξαφνικά μπορεί να εκδηλωθεί με αιφνίδιο θάνατο, έμφραγμα ή στην καλύτερη των περιπτώσεων με πόνο στο στήθος ο οποίος μπορεί να είναι, ανάλογα με την έκταση και το βαθμό της απόφραξης του αγγείου ή των αγγείων, στην κόπωση ή ακόμα και στην ηρεμία.
Ποια είναι τα συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου
Η εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου ποικίλλει από άνθρωπο σε άνθρωπο και επομένως μπορεί να παρουσιάζει και διαφορετικά συμπτώματα. Για να καταλάβουμε και επομένως να προλάβουμε τις επιπλοκές αυτής της θανατηφόρας νόσου θα πρέπει να την κατηγοριοποιήσουμε. Έτσι λοιπόν η στεφανιαία νόσος με βάση τον τρόπο εκδήλωσης μπορεί να παρουσιάζει τα παρακάτω συμπτώματα.
- πόνος στο στήθος ή στηθάγχη. Είναι πόνος ο οποίος μπορεί να εκδηλωθεί ως βάρος στο στήθος, κάψιμο, πίεση, πόνος στο στομάχι, πόνος ο οποίος ξεκινάει στο στήθος και στη συνέχεια διαχέεται στο αριστερό χέρι, στη σιαγόνη και λιγότερο συχνά στην πλάτη. Ο πόνος αυτός μπορεί να εμφανίζεται στην κόπωση ή ακόμα και στην ηρεμία.
- έμφραγμα το οποίο εκδηλώνεται ως ένας δυνατός οξύς πόνος στον θώρακα ο οποίος μπορεί να διαχέεται στο αριστερό χέρι, στη σιαγόνη, στο στομάχι, ή και στην πλάτη οποίος αυτή τη φορά συνοδεύεται με μούδιασμα του αριστερού χεριού συνήθως εφίδρωση, έντονη δύσπνοια και αίσθημα επικείμενου θανάτου.
- αιφνίδιος θάνατος
- άλλα μη τυπικά συμπτώματα όπως πόνος στο δεξιό ημιθωράκιο, δύσπνοια άγνωστης αιτιολογίας ή ακόμα κάψιμο στο στήθος ανάλογο με αυτό που παρουσιάζουν οι ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Πώς κατηγοριοποιείται η στεφανιαία νόσος
Είναι πολύ σημαντικό να κατανοήσουμε πώς διαβαθμίζουμε τη στεφανιαία νόσο για να καταλάβουμε την αναγκαιότητα της θεραπείας και την επικινδυνότητα της κατάστασης. Έτσι λοιπόν με βάση τον τρόπο και τον χρόνο εκδήλωσής της ή στεφανιαία νόσος κατηγοριοποιείται ως έχει.
- Σταθερή στηθάγχη ή σταθερή στεφανιαία νόσος κατά την οποία ο ασθενής εμφανίζει τα συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου κατά τη διάρκεια της κόπωσης και πάντα όταν κάνει μια συγκεκριμένης έντασης κόπωση, όπως για παράδειγμα έναν έντονο περίπατο, ένα ανέβασμα σκάλας ή τρέξιμο. Χαρακτηριστικό του συγκεκριμένου τύπου είναι ότι τα συμπτώματα δεν διαρκούν πάνω από 15 λεπτά και εξαφανίζονται ή ελαττώνονται σημαντικά με την παύση της κόπωσης. Σε πιο σπάνιες περιπτώσεις τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν μετά από έκθεση σε κρύο ή ακόμα μετά από ένα πλούσιο γεύμα. Όπως βλέπουμε η εκδήλωση ποικίλει και είναι πολλά αυτά τα οποία θα πρέπει να μας προβληματίσουν.
- Ασταθής στηθάγχη ή ασταθής στεφανιαία νόσος. Έτσι αποκαλούμε την στεφανιαία νόσο που εκδηλώνεται τους τελευταίους 3 μήνες ενώ πριν ο άρρωστος δεν είχε κανένα σύμπτωμα. Τα συμπτώματα διαρκούν πάνω από 15 λεπτά και κατά την διάρκεια της κρίσης μπορεί να παρουσιασθεί αλλαγή στο ηλεκτροκαρδιογράφημα που είναι η εξέταση που ελέγχει την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς και που κατά κανόνα αλλάζει όταν η καρδιά δεν δέχεται αίμα λόγω της απόφραξης των αγγείων, αλλά ακόμα και αύξηση των επιπέδων των καρδιακών ενζύμων στο αίμα τα οποία ανεβαίνουν όταν παρατηρείται έστω και μικρή καταστροφή ή νέκρωση του καρδιακού μυός (αύξηση τροπονίνης). Η ασταθής στηθάγχη είναι μια πολύ σοβαρή κατάσταση και αποτελεί συχνά τον προθάλαμο εμφράγματος και πρέπει να αντιμετωπιστεί το συντομότερο δυνατό.
- οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. είναι η πιο επικίνδυνη εκδήλωση μιας σοβαρής στεφανιαίας νόσου και κατά κανόνα προκαλείται από την ολική απόφραξη ενός ή περισσοτέρων στεφανιαίων αγγείων λόγο δημιουργίας θρόμβου. Προκαλεί καταστροφή μικρού ή μεγάλου μέρους του καρδιακού μυός ανάλογα από το αποφραγμένο αγγείο και μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη της καρδιακής λειτουργίας και στη χειρότερη των περιπτώσεων στον θάνατο του ασθενούς. Στην περίπτωση του εμφράγματος ο ασθενής αισθάνεται έναν έντονο πόνο στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα ο οποίος μπορεί να διαχέεται στο αριστερό χέρι ή στη σιαγόνη, στην πλάτη ή ακόμα και στο στομάχι συνοδευόμενος από έντονη εφίδρωση πολλές φορές δύσπνοια ή και ακόμα από αίσθημα επικείμενου θανάτου. Είναι μια πολύ επικίνδυνη για την υγεία του του ασθενούς κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα. Υπάρχουν βέβαια περιπτώσεις όπου ο ασθενής μπορεί να περάσει έμφραγμα χωρίς να προκαλέσει ιδιαίτερη βλάβη στον καρδιακό μυ ή ακόμα χωρίς ο ασθενής να αντιληφθεί ότι το εχει περασει και το οποίο θα φανεί στις εργαστηριακές εξετάσεις που θα κάνει σε ένα τσεκ απ όπως το καρδιογράφημα ή το υπερηχογράφημα καρδιάς. Χαρακτηριστική τέτοια περίπτωση είναι οι διαβητικοί ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από τη λεγόμενη διαβητική νευροπάθεια που τους κάνει ανεκτικούς στον πόνο. Εάν εκδηλώσει έμφραγμα ο ασθενής πρέπει επειγόντως να μεταφερθεί στο νοσοκομείο όπου διαπιστώνεται αύξηση των καρδιακών ενζύμων και αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Η αντιμετώπιση του εμφράγματος πρέπει να είναι άμεση και αποτελεσματική στο μικρότερο δυνατό χρόνο. Η πιο συνήθης αντιμετώπιση είναι η πραγματοποίηση επείγουσας στεφανιογραφίας και αγγειοπλαστική στο θρομβωμένο αγγείο.
- αιφνίδιος θάνατος. Δυστυχώς αποτελεί το 20% των εκδηλώσεων της στεφανιαίας νόσου.
Πώς γίνεται η διάγνωση
Κατά κανόνα η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου γίνεται με την εκδήλωση των συμπτωμάτων τα οποία οδηγούν τον ασθενή στον καρδιολόγο του. Εκείνος θα κάνει μια σειρά εξετάσεων όπως ηλεκτροκαρδιογράφημα και εργαστηριακές εξετάσεις ψάχνοντας προδιαθεσικούς παράγοντες όπως χοληστερίνη και ζάχαρο. Ανάλογα με τα συμπτώματα και τη βαρύτητά τους θα ζητήσει συμπληρωματικές εξετάσεις όπως τεστ κοπώσεως, σπινθηρογράφημα καρδιάς, τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος και η μαγνητική τομογραφία καρδιάς για να αποφασίσει αν θα προχωρήσει σε ποιο εξιζητημένες διαγνωστικές εξετάσεις όπως είναι η στεφανιογραφία η οποία θα καταδείξει το πρόβλημα και την έκταση του και θα υποδείξει την καταλληλότερη θεραπεία. Η στεφανιογραφία σαν εξέταση γίνεται συνήθως με τοπική αναισθησία δεν ελλοχεύει ιδιαίτερους κινδύνους για τον άρρωστο, πραγματοποιείται από εξειδικευμένο καρδιολόγο οποίος λέγεται επεμβατικός και δίνει μια πλήρη εικόνα της ανατομίας των στεφανιαίων καθώς επίσης και τον βαθμό και την τοποθεσία των αποφράξεων. Κατά την εξέταση αυτή χορηγείται σκιαγραφικό μέσο το οποίο περνάει στα στεφανιαία αγγεία και δείχνει την βατότητα τους.
Σημαντικές συμπληρωματικές εξετάσεις για να διαπιστωθεί η βλάβη η οποία έχει προκληθεί από την στεφανιαία νόσο στον καρδιακό μυ είναι το υπερηχογράφημα καρδιάς αλλά και η μαγνητική τομογραφία. Οι εξετάσεις αυτές δείχνουν πόσο λειτουργικός είναι ο καρδιακός μυς, κατά πόσο έχει επηρεαστεί από τον χρόνια ή την οξεία μείωση της παροχής αίματος λόγω των αποφράξεων αλλά και άλλες επιπλοκές που μπορεί να έχουν προκληθεί από τη νόσο όπως η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.
Οι θεραπευτικές επιλογές
Για την αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου υπάρχει μια γκάμα επιλογών.
Στόχος της θεραπείας είναι η αντιμετώπιση και ο έλεγχος των συμπτωμάτων αλλά και η πρόληψη των επιπλοκών όπως το έμφραγμα. Η θεραπεία πρέπει να είναι όσο πιο άμεση και αποτελεσματική γίνεται ούτως ώστε να αποφευχθούν οι επιπτώσεις στην λειτουργία του καρδιακού μυός. Οι θεραπείες που μπορούν να προταθούν είναι οι παρακάτω
- εκ πρώτης φαρμακευτική αγωγή με μια σειρά από φάρμακα που θα ελαττώσουν την συχνότητα των συμπτωμάτων μέχρι να γίνει η τελική αξιολόγηση της έκτασης και της σοβαρότητας της νόσου. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι είναι πολύ σημαντικό ο καρδιολόγος να προβεί άμεσα στις απαραίτητες διαγνωστικές εξετασεις την στιγμη που υπαρχει η υπόνοια ότι ο ασθενής πάσχει από στεφανιαία νόσο.
- αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων με τοποθέτηση στεντ. Είναι η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία στην περίπτωση μη εκτεταμένης στεφανιαίας νόσου, δηλαδή νόσος ενός οι 2 στεφανιών αγγείων, κατά την οποία το αγγείο ανοίγεται με ειδικό μπαλονάκι και τοποθετείται το λεγομενο στεντ το οποίο δεν είναι άλλο από ένα έλασμα το οποίο κρατάει ανοιχτό το αγγείο. Την τεχνική αυτή την εφαρμόζει ο επεμβατικός καρδιολόγος και χρησιμοποιείται η ίδια τεχνική με την στεφανιογραφία.
Το στεντ δεν είναι άλλο από ένα έλασμα ή σπιράλ μπορούμε να το αποκαλέσουμε όπως θέλουμε ή απλώς ένα μεταλλικό δικτάκι το οποίο τοποθετείται μέσα στο αγγείο με καθετήρα χρησιμοποιώντας ειδικά σύρματα-οδηγούς και το οποίο κρατάει ανοιχτό το αγγείο οπως φαίνεται στην παρακάτω εικόνα.
- αορτοστεφανιαία παράκαμψη η οποία είναι αμιγώς χειρουργική μέθοδος και πραγματοποιείται από εξειδικευμένο καρδιοχειρουργό. Δεν είναι άλλο παρά η δημιουργία παρακάμψεων των αποφράξεων χρησιμοποιώντας μοσχεύματα τα οποία ο χειρουργός λαμβάνει από τον ίδιο τον οργανισμό του ασθενούς. Τα μοσχεύματα αυτά μπορεί να είναι αρτηριακά η φλεβικά. Είναι η μέθοδος η οποία ενδείκνυται στην περίπτωση σοβαρής στεφανιαίας νόσου που αφορά σχεδόν όλες τις αρτηρίες της καρδιάς. Δεν είναι άλλο από το γνωστό σε όλους μπάιπας.
Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Πότε πρέπει να πραγματοποιηθεί και ποιες τεχνικές χρησιμοποιούνται.
Η επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι μια αμιγώς καρδιοχειρουργική επέμβαση και πραγματοποιείται σε ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντική και διάχυτη νόσο των αρτηριών της καρδιάς. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται κατά κανόνα σε σχετικά ηλικιωμένους ασθενείς με μέσο όρο ηλικίας τα 70 χρόνια αλλά την τελευταία δεκαετία έχει παρατηρηθεί μια κλίση της καμπύλης σε νεότερες ηλικίες ακόμα και σε ασθενείς μικροτερους των 50 ετών. Στόχοι της επέμβασης είναι η εξάλειψη των συμπτωμάτων, η πρόληψη εμφράγματος και κατ επέκταση η αύξηση της επιβιωσιμότητας των ασθενών αυτό που αποκαλούμε αναμενόμενη διάρκεια ζωής. Πρόκειται για μια πολύ σημαντική επέμβαση η οποία όμως χάρις στην εμπειρία που έχουν αποκτήσει οι καρδιοχειρουργοί τα τελευταία έτη αποτελεί πλέον επέμβαση ρουτίνας με μια εκτιμώμενη εγχειρητική θνησιμότητα κάτω από 3%. Μοσχεύματα τα οποία συνήθως χρησιμοποιούνται για την εκτέλεση της επέμβασης μπορεί να είναι αρτηριακά, όπως οι δύο μαστικές αρτηρίες αριστερή και δεξιά αλλά και η κερκιδική αρτηρία και σε λιγότερο βαθμό φλεβικά μοσχεύματα όπως η μείζονα σαφηνής φλέβα την οποία ο χειρουργός λαμβάνει από το πόδι του ασθενούς. Η επιλογή των μοσχευμάτων γίνεται με βάση συγκεκριμένα κριτήρια που αφορούν την ηλικία, την παρουσία ζαχαρώδη διαβήτη αλλά και την ανατομική θέση των αποφράξεων.
Για την πραγματοποίηση της επέμβασης χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές οι οποίες εφαρμόζονται με βάση συγκεκριμένα κριτήρια τα οποία βασίζονται στα αποτελέσματα μεγάλων πολυκεντρικών μελετών αλλά πολλές φορές και στην προτίμηση των ασθενών.
Το μεγαλύτερο ποσοστό παγκοσμίως των επεμβάσεων αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης πραγματοποιείται με την κλασική μέθοδο της μέσης στερνοτομής και την χρησιμοποίηση εξωσωματικής κυκλοφορίας. Κατά την μέθοδο αυτή το στέρνο διανοίγεται στη μέση εξ ολοκλήρου και ο ασθενής μπαίνει σε εξωσωματική κυκλοφορία η οποία είναι ουσιαστικά η μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας και της αναπνευστικής λειτουργίας του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης καθώς η καρδιά σταματάει με την χορήγηση ειδικής ουσίας πλούσια σε κάλιο της καρδιοπληγίας. Η συγκεκριμένη επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί επίσης, πάντα μέσω μέσης στερνοτομής, χωρίς την ανάγκη να σταματήσει η καρδιακή λειτουργία, δηλαδή ουσιαστικά γίνεται σε συνθήκες παλλόμενης καρδιάς. Για τη συγκεκριμένη τεχνική υπάρχουν και συγκεκριμένες ενδείξεις.
Τα τελευταία χρόνια σε εξειδικευμένα κέντρα η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω μιας μικρής τομής στο αριστερό πλάγιο τοίχωμα του θώρακα, σε μια ελάχιστα επεμβατική προσπέλαση κατά την οποία ένα ή παραπάνω στεφανιαία αγγεία μπορούν να παρακμφθούν χωρίς ή με τη χρήση εξωσωματικής κυκλοφορίας {MIDCAB).
Επίσης σε εξειδικευμένες περιπτώσεις μπορεί να πραγματοποιηθεί αορτο-στεφανία παράκαμψη θωρακοσκοπικά στο κυριότερο στεφανιαίο αγγείο και τα υπόλοιπα αγγεία τα οποία πιθανώς παρουσιάζουν στένωση μπορουν να αντιμετωπιστούν σε συνεννόηση με τον επεμβατικό καρδιολόγο με αγγειοπλαστική και τοποθετήση στεντ σε μια διαδικασία υβριδικού χαρακτήρα.
Η ομάδα μας στο ιατρικό κέντρο αθηνών με την πολυετή εμπειρία σε μεγάλα κέντρα του εξωτερικού είναι σε θέση να πραγματοποιήσει επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με όλες τις παραπάνω τεχνικές, εφαρμόζοντας αυστηρά τα διεθνή κριτήρια και τις ενδείξεις, πάντα σε συνεννόηση με την επιθυμία των ασθενών.
Είμαστε επίσης από τα λίγα κέντρα στην Ελλάδα που είναι σε θέση να πραγματοποιήσει επεμβάσεις αορτοστεφανίας παράκαμψης με ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους θωρακοσκοπικά. Τα πλεονεκτήματα για τους ασθενείς της μεθόδου αυτής είναι πολλά και εστιάζονται στα παρακάτω
- Μικρότερος χρόνος αποκατάστασης με μέσο όρο ανάρρωσης των ασθενών τις 2-3 εβδομάδες.
- Μικρότερο τραύμα και επομένως λιγότερες πιθανότητες μόλυνσης και λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο.
- Μικρότερος χρόνος νοσηλείας ο οποίος κυμαίνεται σε 3-4 ημέρες σε σχέση με το χρόνο της κλασικής μεθόδου της μέσης στερνοτομής ο οποίος είναι 6-7 μέρες κατά μέσο όρο
- Ευχάριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Ο ασθενής δύσκολα αντιλαμβάνεται ότι έχει κάνει επέμβαση καρδιάς καθώς δεν παρατηρεί το δυσάρεστο θέαμα της μέσης στερνοτομής όταν κοιτάζεται στον καθρέφτη. Αυτό φυσικά έχει ευεργετικά αποτελέσματα στην ψυχολογία του.
Βέβαια όσο ελκυστική και αν φαντάζει η συγκεκριμένη μέθοδος ακόμα δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς αλλά όπως είπαμε εφαρμόζεται μετά από αξιολόγηση και αφού οι ασθενείς πληρούν συγκεκριμένα ανατομικά κριτήρια.
Εξειδικευμένες επεμβάσεις
Καρδιοχειρουργός
-
Κηφισίας και Δελφών 56,
Μαρούσι - +30 6987 389 715
- [email protected]
- Δευ- Παρ 09:00 - 21:00